Nichel e titanio per le protesi valvolari dell’aorta

Il Prof. Fabbrocini spiega la valvola “senza suture”

Quello che anche solo dieci anni fa sembrava fantascienza, oggi è realtà, così come impiantare una protesi valvolare aortica in soli 90 secondi. Una cosa non da tutti, certo. Ci vuole esperienza, capacità e soprattutto innovazioni all’avanguardia che permettono di raggiungere questi traguardi stupefacenti. Parliamo quindi di protesi valvolari sutureless con il Prof. Mario Fabbrocini, specialista in Cardioangiochirurgia e Direttore del Dipartimento Cardiovascolare della Nuova Casa di Cura Città di Alessandria.

Quali sono dunque le caratteristiche di queste particolari protesi valvolari?

“La proprietà straordinaria di queste protesi è data soprattutto dal materiale di cui sono costituite – spiega il Prof. Fabbrocini – infatti oltre alla valvola vera e propria fatta di pericardio animale, la protesi è composta di una parte rigida, quella che chiamiamo stent, realizzata in Nitinol, un’eccezionale lega con memoria di forma composta di nichel e titanio dotata di buona biocompatibilità e che ha la peculiarità di diventare malleabile al freddo e di indurirsi al caldo. Durante l’intervento immergo quindi la protesi in acqua fredda in modo che diventi duttile, la piego per introdurla nell’aorta, quindi la rilascio e la sistemo bene sull’anello valvolare nativo. Una volta che mi rendo conto che la posizione è quella ideale, metto dell’acqua calda e così irrigidendosi va ad aderire perfettamente all’anello aortico naturale. Queste protesi hanno poi l’indubbio vantaggio di essere biologiche perché fatte di pericardio equino e sono così in grado di garantire ottimi risultati dal punto di vista emodinamico.
Dal momento che non hanno ingombro, la valvola protesica si apre completamente come la valvola nativa e quindi il sangue scorre normalmente, senza ostruzioni, anche nei casi di protesi piccole ovvero dal diametro inferiore allo standard. In più, trattandosi di valvole biologiche, non generano trombi e non necessitano di terapia anticoagulante di supporto”.

Abbiamo detto che queste protesi valvolari si chiamano “sutureless” che tradotto significa “senza cuciture”. Ci può spiegare meglio?

“Le sutureless hanno aperto uno scenario completamente diverso per due motivi. Il primo riguarda la metodologia di accesso all’aorta. Generalmente quando si interviene sul cuore si pratica la sternotomia completa ovvero l’apertura del torace del paziente. Per la sostituzione della valvola aortica noi pratichiamo la mini-sternotomia che consiste nel fare una piccola incisione sternale appena sotto al giugulo che ci permette di arrivare direttamente all’aorta. Qui togliamo la valvola malata e in pochissimo tempo riusciamo ad impiantare la valvola protesica proprio perché non ha bisogno di essere cucita bensì, grazie alla sua conformazione illustrata prima, va ad aderire completamente all’anello valvolare naturale. Impiantare invece una valvola classica di metallo, rigida, significa cucirla con più punti e non ci si impiega meno di 20/25 minuti.

C’è poi un altro aspetto – prosegue il Prof. Fabbrocini – oggi esiste una tecnica che ha letteralmente stravolto la terapia della stenosi aortica: quella della TAVI (protesi valvolari trans femorali e trans apicali). Con questa tecnica la nuova valvola viene introdotta attraverso l’arteria femorale. Ovviamente la valvola nativa malata non viene asportata ma “schiacciata” e dilatata per consentire di allargare l’orifizio e quindi sostituita nella sua funzione da una protesi di adeguata misura. In caso di gravi calcificazioni però, c’è il rischio che la nuova valvola non riesca a combaciare perfettamente con l’anello aortico nativo e quindi è possibile si creino delle zone non totalmente chiuse tali da provocare dei rigurgiti ovvero il sangue potrebbe tornare indietro invertendo il suo normale circolo.

Oggi sul mercato esistono due tipi di sutureless, la “Perceval” fatta con pericardio bovino e la “Enable” fatta con pericardio equino. Quelle in pericardio bovino, benché abbiano anch’esse la struttura in Nitinol, hanno una procedura di rilascio standard, il chirurgo deve fare poche manovre, la valvola è già impiantata su un supporto, occorre solo portarla giù e dopo il rilascio all’interno dell’aorta c’è un palloncino che dilata l’anello valvolare protesico per farlo combaciare a quello naturale.

Qui l’errore tecnico del chirurgo si riduce perché la procedura è standard ed è poi quella che normalmente viene utilizzata nel caso si voglia accedere all’aorta non tramite l’incisione di 5/6 cm a cui accennavo prima, ma attraverso un piccolo taglietto nello spazio intercostale. In questo modo si accede all’aorta solo divaricando le due ossa costali e senza tagliare minimamente lo sterno. È ovvio che lo spazio di manovra in questa caso è molto più ridotto ed è per questo che l’impiego della valvola “Perceval” già installata su un supporto e con pallone che la dilata automaticamente è più vantaggioso. Personalmente uso entrambe le soluzioni a seconda dei casi, ad oggi ho impiantato 25 valvole “Enable” e 5 valvole “Perceval”.

Per quali patologie si utilizza l’impianto di valvole sutureless?

“Solo nei casi di stenosi aortica, quando c’è calcificazione dei lembi valvolari. Questo tipo di protesi non è adatta invece a trattare l’insufficienza aortica”.

Che tipologia di pazienti è adatta per ricevere una valvola sutureless?

“In un paziente giovane – spiega il Prof. Fabbrocini – si tende ad impiantare una protesi meccanica perché è testata per durare un’intera vita e quindi è la scelta più logica da fare.
La valvola sutureless invece ha una durata più breve, di dieci anni circa. Generalmente noi utilizziamo questo tipo di impianti con protesi biologiche in persone che hanno oltre 70 anni oppure quando c’è la necessità di fare più interventi in un’unica seduta, ad esempio per un paziente che deve sottoporsi a tre bypass e alla sostituzione della valvola aortica, il fatto di impiegare solamente un minuto e mezzo per l’impianto della protesi non può che essere un vantaggio. Per le giovani donne in età fertile o che comunque intendano affrontare una gravidanza, è assolutamente preferibile impiantare una protesti valvolare biologica sutureless perché il vantaggio di non prevedere un supporto terapeutico anticoagulante, non mette in alcun rischio la gestazione”.

Com’è il decorso operatorio dopo un impianto di protesi valvolare aortica del tipo sutureless?

“Se non sussistono particolari problemi, il paziente sta 2/3 ore in terapia intensiva con un solo drenaggio. Il giorno dopo è già in reparto, il drenaggio viene rimosso e entro 5 giorni viene dimesso. Certo, dovrà ancora affrontare un percorso riabilitativo, spesso parliamo di pazienti anziani che devono essere seguiti maggiormente anche per riacquistare sicurezza dal punto di vista psicologico”.